ОСМ.Семинар 5. Организация медицинской помощи населению.

 

Социальные работники в различной степени участвуют в ока­зании медико-социальной помощи населению. Медико-социальная помощь является частью медико-социальной работы.

      Медико-сощиальная помощь

Медико-социальная помощь населению — профилактическая, ле­чебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедичес­кая и зубопротезная помощь, а т^кже меры социального характе­ра по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, вклю­чая выплату пособий по временной нетрудоспособности.

Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, соци­альными и иными специалистами; в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем! здравоохранения, а также в уч­реждениях системы социальной защиты.

Гарантиями осуществления меджко-социальной помощи являются: оказание гражданам первичной медико-санитарной помощи; ско­рой медицинской помощи; специализированной медицинской по­мощи; оказание помощи гражданам, страдающим социально значи­мыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими пре­паратами и дезинфекционными средствами.

Организация медицинской помощи отдельным группам населения

Учреждения здравоохранения (региональные и местные) со­ставляют основу системы организации медицинской помощи.

В соответствии с приказом Министерства МЗ РФ от 09.04.98 г. № ПО "Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения" все учреждения сгруппированы следующим образом:

лечебно-профилактические учреждения;

учреждения государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

аптечные учреждения.

Типы и виды учреждений здравоохранения

К лечебно-профилактическим учреждениям относятся:

амбулаторно-поликлинические (амбулатории, городские поликлиники,    здравпункты,  стоматологические поликлиники, районные поликлиники и т. д.);

больничные (городские больницы, детские больницы, центральные районные больницы, специализированные больницы, частные лечебницы);

диспансеры (врачебно-физкультурные, кардиологические, кожно-венерологические, наркологические, онкологические, противотуберкулезные, психоневрологические и т. д.);

учреждения охраны материнства и детства (родильные дома, дома ребенка, ясли, молочные кухни);

станции скорой и неотложной медицинской помощи и переливания крови;

санаторно-курортные учреждения (санатории, детские санатории, курортные поликлиники, грязелечебницы, санатории-профилактории) .

К санитарно-профилактическим учреждениям относятся: са­нитарно-эпидемиологические (центры государственного сани­тарно-эпидемиологического надзора, дезинфекционные стан­ции), санитарного просвещения, центры медицинской профилактики

Существуют также учреждения судебно-медицин­ской экспертизы (бюро судебно-медицинской экспертизы),

аптечные учреждения (аптеки, аптечные базы, аптечные киоски, аптечные магазины, аптечные склады, базы и склады медицин­ской техники, магазины медицинской техники и оптики, кон­трольно-аналитическая лаборатория).

Ведущее место в структуре учреждений здравоохранения за­нимают лечебно-профилактические учреждения. Основными принципами их деятельности являются преемственность в рабо­те различных учреждений, и прежде всего поликлиник и стацио­наров, единство лечения и профилактики, участковый принцип обслуживания, диспансерный метод работы, общедоступность и специализация врачебной помощи.

Первичная медико-санитарная помощь

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) (по определению ВОЗ) — удовлетворение потребностей населения (каждого лица, семьи и общины) путем предоставления медицинских услуг при первом контакте с системой здравоохранения, комплексное об­служивание, приближенное к месту жительства и работе.

Это первый этап охра­ны здоровья населения. Именно ПМСП определяет осуществле­ние основного принципа отечественного здравоохранения — профилактики, так как является наиболее массовой медицин­ской службой. Оказание ПМСП является одной из гарантий ме­дико-социальной помощи.

ПМСП представляет собой комплекс медико-санитарных, лечебных, профилактических и гигиенических мер: лечение за­болеваний и травм, снабжение самыми нужными лекарственны­ми средствами, охрана материнства и детства, иммунизация про­тив основных инфекционных заболеваний, профилактика мест­ных эндемических заболеваний и борьба с ними, планирование семьи, санитарное просвещение, достаточное снабжение безо­пасной питьевой водой, содействие обеспечению продовольст­вием и рациональному питанию.

ПМСП включает все виды амбулаторно-поликлинической помощи, службу скорой и неотложной помощи, родовспоможе­ние, санитарно-противоэпидемические учреждения.

Предусмотрен переход к организации ПМСП по принципу семейного врача (врача общей практики). Это предполагает зна­чительное расширение функций, выполняемых участковыми те­рапевтами и педиатрами. Основной функцией семейного врача является оказание населению многопрофильной амбулаторной медицинской помощи.

В связи с этим возникает необходимость переориентации деятельности участковых терапевтов и педиат­ров: значительное расширение объема их деятельности по смеж­ным специальностям, обучение практическим навыкам, выпол­няемым сейчас узкими специалистами. Объем лечебно-диагно­стических манипуляций, которые обязан выполнять семейный врач, очень разнообразен: хирургические манипуляции, отола­рингологические, офтальмологические, гинекологические и т. д.

Следует отметить, что в деятельности семейного врача значи­тельная роль отводится организации медико-социальной помо­щи (совместно с органами социальной защиты населения, бла­готворительными организациями, службами милосердия) одино­ким престарелым, инвалидам, хроническим больным.

Однако переход к системе семейного врача предусматривает немало проблем: не определены длительность рабочего дня и гра­фик работы семейного врача, не разработан механизм социаль­ной и правовой защиты врачей и сестер общей практики и т. д.

С целью совершенствования ПМСП в дополнение к существующим составляющим ПМСП в настоящее время созданы дет­ские реабилитационные центры, центры реабилитации женщин с патологией беременности, кабинеты медико-социальной реа­билитации, медико-генетические консультации и т. д.

Амбулаторно-поликлиническая помощь населению

Амбулаторно-поликлинические уч­реждения предназначены для оказания помощи приходящим больным, а также больным в домашних условиях.

Усиленное развитие в нашей стране амбулаторно-поликлиническая помощь получила с 20-х гг. XX в., т. с. в годы становления отечественной системы здравоохранения. Так, по соглашению Наркомздрава РСФСР и ВЦСПС на предприятиях начали созда­ваться пункты медицинской помощи, амбулатории, стационары. В 1929 г. опубликовано Постановление ЦК ВКП(б) «О медицин­ском обслуживании рабочих и крестьян», в котором главное вни­мание уделялось организации медицинской помощи, в том числе и амбулаторной. Важным методом профилактики объявлялась диспансеризация, которая в то время в силу многих объективных причин была сведена к регистрации заболеваний и медицинским осмотрам. Совершенствовалась система охраны материнства и детства, значительно увеличилась сеть детских поликлиник и жен­ских консультаций. Накануне войны, несмотря на ошибки и про­счеты, репрессии, унесшие тысячи жизней специалистов здраво­охранения, была построена государственная система здравоохра­нения, которая предполагала профилактическую направленность, плановость, доступность и т. д. К 1950 г., даже учитывая громад­ный ущерб, нанесенный народному хозяйству страны в годы вой­ны (было уничтожено 40 000 больниц и поликлиник), число меди­цинских учреждений не только достигло довоенного уровня, но и возросло. В те годы начинает проводиться диспансеризация сель­ского населения, ведется подготовка к диспансеризации в поли­клинике. В период с 1961 по 1983 г. в амбулаторно-поликлинической помощи основное внимание уделялось диспансеризации.

Организация работы поликлиник и амбулаторий. В настоящее время амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают в ши­рокой сети амбулаторий и поликлиник, входящих в состав больниц, в самостоятельных городских поликлиниках и сельских врачебных амбулаториях, диспансерах, специализированных по­ликлиниках, женских консультациях, здравпунктах, фельдшер­ско-акушерских пунктах и т. д. В этих учреждениях начинают и заканчивают лечение примерно 80 % всех больных и лишь 20 % больных подлежат госпитализации.

Таким образом, амбулаторно-поликлиническая помощь яв­ляется самым массовым видом лечебно-профилактической по­мощи населению.

Поликлиника (от греч. polls — город и klinike — врачевание) — многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, пред­назначенное для оказания медицинской, в том числе специали­зированной, помощи больным, а при необходимости — для об­следования и лечения больных в домашних условиях.

В поли­клинике прием ведут врачи различного профиля (терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, окулисты, хирурги и т. д.), а также функционируют диагностические кабинеты (рентгеновский, эндоскопический, лаборатория, физиотерапевтический кабинет и др.).

Основной принцип работы поликлиники — территориаль­но-участковый, когда за участковым врачом-терапевтом и меди­цинской сестрой закреплен участок с определенным числом жите­лей.

Участковые врач и медицинская сестра несут ответственность за проведение всех лечебных и профилактических мероприятий на территории данного участка. Территориально-участковый прин­цип соблюдается и в отношении врачей «узких» специальностей при выполнении ими вызовов на дому (по назначению участково­го терапевта).

Амбулатория — это лечебно-профилактическое учреждение, которое, как и поликлиника, предназначено осуществлять меди­цинскую помощь приходящим в амбулаторию больным и боль­ным в домашних условиях.

Принцип работы амбулатории также территориально-участковый, но амбулатория отличается от по­ликлиники меньшими объемом работы и возможностями спе­циализированной медицинской помощи. В амбулаториях, рас­полагающихся, как правило, в сельской местности, ведется при­ем лишь по небольшому числу специальностей (не более пяти): терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия.

Работа медицинской сестры в амбулатории напоминает работу участ­ковой медицинской сестры поликлиники, но только медсестра амбулатории более самостоятельна.

Основными задачами поликлиники являются:

оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому;

организация и проведение диспансеризации населения;

организация и проведение профилактических мероприя­тий среди населения с целью снижения заболеваемости, инвалидности, смертности;

экспертиза временной нетрудоспособности;

организация и проведение работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганда здорового об­раза жизни.

Поликлиники могут быть самостоятельными или объединен­ными со стационаром, общими или специализированными, на­пример стоматологическими, курортными и т. д.

Основные структурные подразделения городской поликлиники. В состав поликлиники входят следующие подразделения: регист­ратура; отделение профилактики; лечебные отделения; диагно­стическое отделение (лаборатория, рентгеновский кабинет, каби­нет УЗИ-диагностики и т. д.); статистический кабинет; админи­стративные подразделения (главный врач, заместитель главного врача по экспертизе трудоспособности).

 

ОЗО. 3 курс. Медицинское страхование.

 

Полис ОМС единого образца. В обращение введён с 1 мая 2011 г.

В соответствии со Статьей 41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение у государственных и муниципальных учреждений бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья:

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Началом развития страховой медицины в России считается подписание федерального закона №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятого в июне 1991 года. Позднее его заменил принятый в 2010 году Госдумой закон N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который установил порядок страхования, прав и обязанностей страховщиков, страхователей (нанимателей работников), РФ и её субъектов, а также порядок деятельности федерального и территориальных (страховых) фондов.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. В 2017 году Банком России опубликован доклад для общественных консультаций «Предложения по развитию медицинского страхования в Российской Федерации».

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. По программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях, при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

·         скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

·         амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заразных заболеваниях кожи; туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах; наркологических заболеваниях;

·         оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

·         льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

·         вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

·         проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

·         медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

·         стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с законом заключать договоры ОМС в отношении определённой категории граждан, наделенный с этой целью определёнными правами и обремененный определёнными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определён указанным законом

1.     органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории,

2.     организации (юридические лица),

3.     физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,

4.     нотариусы, занимающиеся частной практикой,

5.     адвокаты,

6.     физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.

Страховые медицинские организации

Основная статья: Страховая медицинская организация

Страховые медицинские организации — специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию^.

Договор ОМС

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства.

Права страхователя

·         участие во всех видах медицинского страхования;

·         свободный выбор страховой медицинской организации;

·         контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователей (органы исполнительной власти субъекта РФ, органы местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на её выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право граждан на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя

·         зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

·         заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

·         вносить страховые взносы в установленном порядке;

·         принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

·         предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учёта средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

·         за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;

·         за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Ответственность страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю качества медицинских услуг, на оплату которых они направляют средства фонда обязательного медицинского страхования. Деятельность страховых медицинских организаций контролируют территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В случае выявления нарушения закона по результатам проверок со стороны ФОМС в соответствии с пунктом 13 статьи 38 ФЗ № 326 и с приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» на страховую компанию налагается штраф^.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.